GIẤY CHỨNG NHẬN SỨC KHỎẺ

(Dùng cho mục đích )

Họ và tên:

Ngày sinh/GT:

Địa chỉ:

CMND/CCCD/HC:

Nơi cấp: - Ngày cấp:

Ảnh 4x6

(Đóng dấu giáp lai)

1. THỂ CHẤT

Chiều cao:

Cân nặng:

BMI:

Huyết áp:

2. CHUYÊN KHOA

Nội khoa:

Ngoại khoa:

Sản phụ khoa:

Da liễu:

3. MẮT - TAI MŨI HỌNG - RĂNG HÀM MẶT - THẦN KINH

Tai Mũi Họng:

Mắt:

Răng Hàm Mặt:

Thần kinh:

MẶT SAU

Số Sổ khám: SK2024-001

Họ và tên:

Nội dung Cận lâm sàng	Kết quả
XN Máu, Nước tiểu (Tổng phân tích)
X-Quang Ngực thẳng / Siêu âm
Các XN chuyên khoa khác (Nếu có)	Không có chỉ định

Chẩn đoán:

Phân loại sức khỏe:

Lời khuyên/Đề nghị: