CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM

Độc lập - Tự do - Hạnh phúc

GIẤY CHỨNG NHẬN SỨC KHỎẺ

Họ và tên: Bí danh:

Ngày tháng năm sinh:

Cơ quan công tác:

Quê quán:

Nơi đăng ký hộ khẩu thường trú:

I. TIỀN SỬ BẢN THÂN

II. KHÁM

1. Thể lực:

Chiều cao:

Cân nặng:

Vòng ngực trung bình:

Lực bóp tay thuận:

Lực bóp tay không thuận:

Lực kéo thân:

2. Mắt:

Thị lực: Mắt phải không kính

Có kính

Mắt trái không kính

Có kính

Loại kính: Số:

Sắc giác:

Bệnh ở mắt:

3. Tai mũi họng:

Tai phải nghe nói thường cách m, nghe nói thầm thì cách m

Tai trái nghe nói thường cách m, nghe nói thầm thì cách m

Bệnh tai:

Bệnh mũi:

Bệnh họng:

4. Răng - Hàm - Mặt:

Hàm trên:

Hàm dưới:

Hàm dư/Hàm vỡ:

Răng - Hàm - Mặt khác:

5. Thần kinh:

Động kinh: Tê liệt

Phản xạ: Tay

Chân

Các bệnh về thần kinh:

Các bệnh về tâm thần:

6. Tuần hoàn:

Đo lần 1:

Đo lần 2:

Mạch:

Huyết áp tối đa: Đo lần 2: tối thiểu: Đo lần 3:

Bệnh tim:

Bệnh mạch máu:

7. Vận động:

Khớp:

Xương cơ:

8. Các bệnh khác:

Hô hấp:

Tiêu hoá:

Tiết niệu sinh dục:

Bệnh ngoài da hoa liễu:

Các bộ phận khác:

9. Các xét nghiệm cận lâm sàng:

III. KẾT LUẬN

(Có đủ điều kiện sức khoẻ để điều khiển các phương tiện giao thông cơ giới không? điều kiện
điều khiển được loại phương tiện nào?)

Ghi chú: Các bác sỹ khám sức khoẻ cấp giấy chứng nhận cho người điều khiển các phương tiện giao thông cơ giới cần nghiên cứu kỹ "Tiêu chuẩn sức khoẻ người điều khiển các phương tiện giao thông cơ giới" đã được ban hành theo quyết định số: 4132/2001/QĐ-BYT ngày 04 tháng 10 năm 2001 của Bộ Y tế

📝 Tùy Chỉnh Giấy Chứng Nhận Sức Khỏe (Mẫu Lái Xe)

⚙️ Thông tin chung

GIẤY CHỨNG NHẬN SỨC KHỎẺ